我國阻塞性睡眠呼吸暫停與道路交通安全的現況

　　國外多項研究結果已經充分顯示阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是引發各種道路交通事故的重要原因[1,2]，其危害不亞于酒后駕駛，已經引起社會各界的廣泛關注，特別是道路交通安全管理部門和醫學界的重視。多種關于睡眠呼吸病學的專著中均已將OSA與道路交通安全列為重點內容[3,4,5]。我們國內最早在1997年即已有病例報告[6]，其后筆者也在專業期刊上發表述評強調必須密切關注這個問題[7]，并于2009年出版的《睡眠呼吸病學》中特辟一章專門介紹這個問題[8]。
　　盡管如此，國內相關部門對于這個重大的社會問題或公共衛生問題并沒有給予足夠的重視，我們曾經統計過1993至2012年國內44篇有關全國或各省市道路交通事故的調查分析，其中竟然沒有一篇文章涉及這個問題，甚至哪怕是鼾癥也并未提及[9]。2016年筆者應邀在鄭州召開的全國創傷大會上就這個問題做了一個專題報道，與會者反應冷淡，這也從側面說明這個問題至今仍舊沒有得到充分的認識和應有的重視。為了從更高層面上改善這個重大社會問題，我們曾先后于2008和2010年兩次以提案形式上書"兩會"，最終也是不了了之，無果而終，這從另一個層面上體現了問題的嚴重性。
　　我國在2008年前后即已有學者逐步關注這一問題，此后不斷有少量調查報道，近兩年這方面的研究報道逐漸增多，近年尤為突出，鑒于此，本文將系統介紹近幾年國內這方面的研究結果和進展，并做簡要的評述和建議。
　　一、司機中打鼾的患病率
　　目前認為打鼾是OSA最常見的癥狀和標志，國內最早由李明嫻等[10]報道司機中打鼾率為42.49%，高于機關工作人員、工人、技術人員和農民。2008年景衛革等[11]報道718名司機中不同程度的打鼾者228人，發生率為31.7%，其中二級以上打鼾患病率為16.6%，男性患病率高于女性，增齡、肥胖、吸煙和飲酒均會增加打鼾的患病率。吳慧莉等[13]2010年在北京市朝陽區亞運村驗車場對前來驗車的駕駛員進行現場問卷調查，有效問卷共988份，其中打鼾133人，占13.5%。蘇小芬等[14]對廣州公交司機進行問卷調查，1 000名職業司機集中填寫問卷，發現其中打鼾者占54.3%，打鼾而且ESS≥9分的占2.09%。王京娜等[15]對承德市449名職業司機的調查結果顯示，中、重度鼾癥患病率為20.9%，更有意義的是他們曾于2011年對河北省部分因為重大交通事故造成人員死亡的汽車司機進行睡眠打鼾調查，發現這些司機中打鼾的患病率44.9%，二、三和四級打鼾患病率分別為13.7%、6.6%和2.3%[16,21]。周建群等[17]對于北京市東部郊區及河北省部分公交車站司機進行調查，打鼾發生率為59.10%，其中輕度、中度和重度打鼾分別為25.67%、15.52%和13.13%，平均體重指數為26.6 kg/m2，其中體重指數>25 kg/m2者占65.52%，體重指數>28 kg/m2者占33.28%，吸煙者為52.99%，飲酒者占61.64%，其中經常飲酒者占24.18%。王倩等[18]對武漢市部分出租車司機的調查結果顯示，一、二、三級打鼾者分別占23.7%、4%和9.5%，并且發現打鼾與年齡、體重指數、飲酒、吸煙、缺少體力活動和經常宵夜等有關。姚文飛等[19]和劉鶯等[20]采用整群抽樣法2014年對上海嘉定地區健康體檢的公交司機進行問卷調查，回收合格問卷824份，打鼾者578名(70%)，其中輕、中、重度打鼾發生率分別為50.73%、18.33%、0.85%，打鼾且ESS>9分的占總人數的14.32%，打鼾與體重指數顯著相關。廣州的一項研究結果顯示，物流公司的335名貨運司機中習慣性打鼾的發生率為37.3%[22]。
　　二、司機中白天嗜睡的發生率
　　白天嗜睡是OSA的常見癥狀之一，對于司機駕車的表現影響很大。吳慧莉等[13]報道驗車司機中ESS評分≥9分者529名，占53.9%。蘇小芬等調查結果結果顯示司機中ESS評分≥9分者占2.4%。王京娜[16]的研究結果顯示，司機中嗜睡的患病率為12.2%，而且發現157名打鼾司機白天嗜睡的發生率(35/157)顯著高于非打鼾司機(16/193，P<0.01)。周建群等[17]報道670名司機中ESS評分>9的占12.54%，疲勞駕駛占34.18%，開車注意力不集中的占14.18%。姚文飛等[19]的研究結果表明824名司機中ESS評分≥9分共154名，占總人數的18.69%，打鼾同時ESS評分≥9分的118例(14.32%)，開車中發生嗜睡的283名(34.34%)，其中每周數次嗜睡的比率為15.66%。
　　三、司機中OSAHS的患病情況
　　2008年景衛革等[11]首次調查了司機中OSAHS的患病率，采取隨機抽樣法從承德市司機中抽取718名司機進行調查，以AHI≥5次/h為標準，結合ESS評分≥9分，結果顯示司機中OSAHS患病率為4.1%，與該市人群中OSAHS的患病率相近。王倩等[18]采用問卷調查和便攜式睡眠呼吸檢測儀，最后確定司機中OSAHS的患病率為11.8%，高危因素包括年齡、肥胖、缺少體育鍛煉和飲食缺乏控制等。劉鶯等采用問卷調查、ESS評分及家庭睡眠呼吸監測的方式，以ESS評分≥9分，AHI≥5次/h為標準，最后確定司機中OSAHS患病率為13.5%，其中輕、中、重度分別為47、38和26例，并且觀察到患OSAHS的司機頸圍、體重指數和ESS評分均顯著高于非OSAHS者[20]。王京娜等[21]采用整群抽樣法對承德市長途客車司機進行問卷調查和簡易睡眠呼吸監測，結果顯示449名司機中OSAHS患病率為9.9%。鄭濤等[22]的研究結果顯示經過問卷調查及PSG監測335名貨運司機中OSAHS患病率為12.5%，多元逐步回歸分析結果顯示年齡、飲酒、打鼾家族史、體重指數和上氣道異常是OSAHS患病的危險因素。
　　四、司機打鼾與道路交通事故的關系
　　吳慧莉等報道顯示988名司機中曾經發生追尾事故的346人，占35.02%，睡眠打鼾者發生追尾事故的頻率為1.1次/人，顯著高于非打鼾者(0.62次/人，P<0.01)，而且發現隨著打鼾年數的增加，ESS評分增高，發生追尾事故的人均次數隨之增加[13]。蘇小芬等[14]的研究結果顯示957名司機中336名(35.1%)曾經發生過交通事故，中、重度打鼾的司機交通事故發生率(52.8%)顯著高于非打鼾組(33.2%，P<0.01)。重度打鼾組發生交通事故的次數顯著高于不打鼾及輕度打鼾組(P<0.01)。王京娜等[15]報道中、重度打鼾司機發生交通事故的風險為非打鼾司機的7.71倍，多元回歸分析發現打鼾、嗜睡、超速駕駛和疲勞駕駛是發生交通事故的獨立分析因素。打鼾引起交通事故的風險明顯高于酒后駕車和疲勞駕駛，但低于違章駕駛[16]。王倩等[18]的研究結果顯示，二級以上打鼾司機中開車時瞌睡，發生或險些發生交通事故的比率高達42%。姚文飛等[19]的研究結果顯示，950名打鼾司機中48名曾發生交通事故，占5.83%，顯著高于不打鼾組(P<0.01)，中、重度打鼾組發生交通事故的比率明顯高于輕度打鼾組，打鼾嚴重程度與開車嗜睡評分呈正相關(r＝0.148，P<0.01)。
　　五、司機嗜睡與道路交通事故的關系
　　蘇小芬等[14]報道957名司機中嗜睡組(ESS評分≥9分)發生交通事故的比例為73.9%，顯著高于非嗜睡組的34.2%，人均交通事故發生率在兩組間差異也有統計學意義。王京娜等[15]的研究結果顯示，白天嗜睡的司機中發生交通事故的風險是非嗜睡司機的2.14倍。王倩等[18]的調查結果顯示，因為嗜睡發生交通事故或潛在發生交通事故的風險達49.3%。姚文飛等[19]報道開車嗜睡者1年內發生交通事故48起(5.83%)。王京娜等[21]調查的449名司機中，19名(4.2%)因為開車時嗜睡發生交通事故，占全部交通事故的28.36%，ESS評分≥9分的司機中發生交通事故的比率(36.4%)顯著高于ESS評分<9分者(11.9%)，習慣性嗜睡司機發生交通事故的風險比是無嗜睡司機的4.22倍(OR值為4.22，P<0.01)。
　　六、司機OSAHS與道路交通事故的關系
　　孔德磊等[12]的小樣本研究結果顯示，患有OSAHS的司機駕車能力下降，ESS評分高于對照組(單純打鼾者)，隨著AHI的增加，最低SpO2下降，ESS評分增加，多元回歸分析結果顯示AHI與司機嗜睡程度顯著相關。劉鶯等研究結果顯示826名司機中1年內總體交通事故發生率為5.8%，其中OSAHS組發生率為17.1%，顯著高于非OSAHS組(4.1%)，多元回歸分析結果顯示，OSAHS、嗜睡和駕齡為發生交通事故的危險因素(OR值分別為14.062、30.578、2.345)(P<0.05)。平均夜間睡眠時間為保護因素(OR值為0.003 7，P<0.001)[20]。鄭濤等[22]報道在≥2級的打鼾者及OSAHS患者中，65.4%在白天行車過程中經常感到嗜睡，42%曾因嗜睡發生過交通意外或險些發生意外。
　　七、患有OSAHS疾病司機對于這個問題的認識
　　景衛革等[11]的研究結果顯示司機中43.2%的人認為打鼾不是病，16.7%的人認為打鼾是病，但是不需要治療，40.1%的人認為打鼾是病并且需要治療，但是僅有1例接受過治療。王京娜等[16]的調查結果顯示46%的司機認為打鼾不是病，14.6%的人認為打鼾是病，但是不需要治療，僅有39.1的人認為打鼾是病并且需要治療，僅1例接受過治療。周建群等[17]的調查結果表明12.84%的司機不知道OSA，20.9%的人認為打鼾不是病，13.88%的人認為打鼾是病，但不需要治療。王倩等[18]報道接受調查的389名司機中59.3%認為打鼾不是病，22.7%認為打鼾是病但是不需要治療，11%認為打鼾是病而且需要治療。劉鶯等[20]報道77.6%的接受調查者認為打鼾對駕車沒有影響，64.9%認為打鼾不需要治療，只有1名接受過CPAP治療。鄭濤等[22]報道95.5%的司機認為打鼾不是病，98%的被調查者不認為行車時發生意外與打鼾有關。
　　八、OSAHS造成的道路交通事故引起的損失和治療OSAHS的成本
　　據報道在世界范圍內5～44歲人群中，道路交通事故在全因死亡率中居第3位，預測在各年齡組死亡排序中居第5位，預測每年死亡經濟損失2 400萬元，相關經濟損失占各國國民生產總值的1%～3%，總體超過5 000億美元。2000年美國因為OSAHS導致的交通事故損失達159億美元，而同期治療OSAHS僅需要31.8億美元，權衡一下這兩個數字，利弊得失不是一目了然嗎
　　九、相關的幾個問題的探討
　　這幾年酒后駕車的危險和危害已經得到社會廣泛認可，通過深入宣傳和認真執法，酒后駕車問題已經得到初步治理，這對于社會和諧安定無疑是一件大好事，然而對于患有OSAHS的司機駕駛(包括打鼾－鼾駕、嗜睡－睡駕)的問題并沒有給予必要的重視。事實上早年加拿大的研究結果已經顯示患有OSAHS的司機模擬駕駛時各項指標都比飲酒者更差，提示患有OSAHS的司機駕車的危險性和危害性并不亞于酒后駕車，某種程度上甚至要比酒后駕車更嚴重，特別是當前人們對于這個問題還缺乏最起碼的應有的認識和重視時更是如此。
　　長期以來，無論是人們的認識層面還是各種道路交通事故流調結果均認為疲勞駕駛是造成道路交通事故的重要原因，然而，什么是疲勞駕駛，如何定量評估這種現象，引起疲勞的原因又是什么，則很少有研究回答這些問題。其實大量研究結果已經顯示OSA患者由于夜間反復發生覺醒和微覺醒，正常睡眠結構遭到嚴重破壞，夜間睡眠效率明顯下降，白天必然會出現嗜睡和疲勞，但目前人們對于這種因果關系認識不足，這樣下去則很難從根本上解決所謂的疲勞駕駛問題。
　　患有OSA的司機駕車上路發生交通事故時如果司機本人尚不知曉其已經患有OSA，或者雖然知道患有OSA，但是不知道開車時會發生風險，或者雖然已經明確診斷，但是由于各種原因沒有得到及時有效的治療，不幸發生了交通事故，這與普通違章駕駛還是有區別的。這種情況多屬于不自覺狀態和不可控制狀態，在司法量刑時應予考慮適當減刑，當然這屬于法律層面問題，應由法律工作者考慮和裁定。
　　十、幾點建議
　　道路交通事故會剝奪大量中青年鮮活的生命，給家庭、社會造成慘重的不可挽回的精神創傷和經濟損失，其危害性是如何形容也不過分的。然而與此形成強烈反差的是目前全社會包括普通百姓、司機、道路交通管理部門和醫學界對于這個問題缺乏基本認識和應有的關注。據報道2006到2010年，中國機動車道路交通傷害中前5位違法行為依次為超速行駛、未按規定讓行、無證駕駛、違法占道行駛和逆向行駛[24]，另據文獻報道，2003到2012年，我國發生特大交通傷害427起，死亡6 639人，5 678人受傷，其中道路交通傷害360起，占總數的84.3%。道路交通事故的主要原因為超速、超載和操作不當等人為因素[25]。調查數據顯示，2013年我國因道路交通傷害死亡人數為313 676人，死亡率為22.52/10萬[26]。非常令人遺憾的是上述文獻中有關道路交通傷害的原因均未提及睡眠呼吸障礙問題，因而今后應當廣泛的進行科普宣傳，以期引起媒體重視，使大家盡早提高認識，認清其危害的嚴重性。
　　建議全國及各省市道路交通管理部門將司機中OSAHS的篩查、治療和監管納入日常監管工作中。司機年檢中必須有相關OSAHS的問卷，每位司機必須如實認真填寫問卷，凡是屬于OSAHS高危人員者必須接受相關檢測(多導睡眠圖或便攜式檢測)，凡經檢測診斷為OSAHS必須接受正規治療，治療后經過正規醫院復查證明疾病得到良好控制時方能駕車上路，否則不能上路。違規駕車者應依法處罰，尤其是造成道路交通事故時更應從嚴處理。在這個過程中隱瞞病情，拒絕相關檢測和治療者，必須給予相應處罰，國家相關機構應當制定專門的法律條文管理好這件大事。
　　建議由臨床醫學，包括呼吸病學和創傷學科和交通管理部門聯合有關法律律師及相關企業，成立聯合研究管理協會，其主要任務是開展大型調查，制定相關法律和開展學術交流等。